특정 식품 알레르기 유발 학생 조사 (담임선생님께 제출)

( )학년 ( )반 ( 남 , 여 ) 학생성명:

※ 기입하기 곤란한 사항은 담임선생님이나 영양관리실(☎ 272-0822)로 알려주시고, 개인정보는 학생의 건강관리에만 참고합니다.

보호자 서명

2017. 3. 8.

모충초등학교장 김 홍 재