성 명 | | 주민등록번호(외국인등록번호) | - (☐남 ☐여) |
전화번호 | (집) | (휴대전화) |
예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항 | 본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑ |
｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ▪ 개인정보 수집·이용 목적: 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 및 정보 관련 문자 등 ▪ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년 |
1. 코로나19 예방접종 전에 접종대상자의 예방접종 내역을 <코로나19 예방접종관리시스템>으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다. | ☐ 예 ☐ 아니오 |
2. 코로나19 예방접종의 다음 접종 및 완료 여부에 관한 정보, 코로나19 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자 등을 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다. ※ 다만, 예방접종자의 생명과 건강을 보호하기 위해 이상반응과 관련한 중요 정보 등의 경우는 동의 여부와 관계 없이 안내가 이루어질 수 있습니다. | ☐ 예 ☐ 아니오 |
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항 | 본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑ |
① (여성) 현재 임신 중 입니까? | ☐ 예 ☐ 아니오 |
② 이전과 다르게 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.( ) | ☐ 예 ☐ 아니오 |
③ 코로나19 감염을 진단 받은 적이 있습니까? 있다면 진단일을 적어 주십시오.( 년 월 일) | ☐ 예 ☐ 아니오 |
④ 최근 14일 이내 백신(코로나19 백신 외)을 접종받은 적이 있습니까? | ☐ 예 ☐ 아니오 |
⑤ 코로나19 백신을 접종받은 적이 있습니까? ☞ ‘아니오’ 일 경우 ⑥번 문항으로 있다면 접종일을 적어주십시오. (접종일: 년 월 일) | ☐ 예 ☐ 아니오 |
⑤-1 코로나19 백신 접종 후 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까?(중증 알레르기 반응이 나타난 백신 종류: ) | ☐ 예 ☐ 아니오 |
⑤-2 코로나19 백신 접종 후 혈소판감소성 혈전증, 모세혈관 누출 증후군, 심근염/심낭염 등의 중증 이상반응이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까?
(이상반응의 종류: , 이상반응이 나타난 백신 종류: ) | ☐ 예 ☐ 아니오 |
⑥ 이전에 중증 알레르기 반응(아나필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까? 있다면 중증 알레르기 유발물질이 무엇인지 아시면 적어주십시오. ( ) | ☐ 예 ☐ 아니오 |
⑦ 혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용중이십니까? 있다면 질환명 또는 약 종류를 적어 주십시오.
( ) | ☐ 예 ☐ 아니오 |
본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : 년 월 일 |
의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란) | 확인 ☑ |
체온 : ℃ | 예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음 | ☐ |
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 15~30분간 예방접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음 | ☐ |
예진 결과 | □ 예방접종 가능 |
□ 예방접종 연기(사유: ) |
□ 예방접종 금기(사유: ) |
이상의 문진 및 진찰을 하였음을 확인합니다. 의사성명 : (서명) |
예 방 접 종 시 행 자 기 록 란 |
제조회사 | 백신 제조 번호 | 접종부위 |
| | □ 좌측 상완 □ 우측 상완 |
접종자 성명: (서명) |
