2024년 건강상태 조사서 및 응급환자 관리 동의서 |
학부모님 안녕하십니까? 「학교보건법」 및 「학교건강검사규칙」에 의거하여 학생 건강상태를 조사하고, 교내 응급환자 발생 시 절차 및 동의에 대한 안내를 드리고자 합니다. 작성된 내용은 건강한 학교생활을 위한 자료로만 활용이 되오니 아래 내용을 성실하게 기재하시어 (반드시 부모님께서 직접 작성) 3월 12일(화)까지 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다. |
1. 응급환자 관리 안내 ① 본교에서는 환자 발생 시 가장 먼저 보건실에서 응급처치 및 일반의약품 투약을 하고 있습니다. ② 병원진료가 필요한 경우에는 보호자에게 연락하여 병원진료를 받도록 하고 있으니 연락이 가능한 전화 번호를 기재하여 주십시오. ③ 응급 상황 시 보호자와 연락 후 보호자가 원하는 병원 혹은 인근 병원으로 신속히 응급 이송할 것입니다. ④ 보호자와 연락이 되지 않을 경우 119구조대 혹은 학교(보건실)에서 판단하여 적절한 의료기관으로 이송할 것입니다. -------------------------------------------응급환자 관리 동의서------------------------------------------ 청주IT과학고등학교 학번: 이름: | 보호자 연락처1 (관계: ) 핸드폰: 집: | 보호자 연락처2 (관계: ) 핸드폰: 집: | 주로 이용하는 병·의원명 및 연락처 : |
응급상황이 발생할 경우 학교 내에서 신속한 응급처치 및 일반의약품 투여가 이루어질 수 있도록 아래와 같이 학부모님의 협조와 동의를 구하고자 합니다. ◆ 응급상황 발생 시 병원 의뢰가 필요한 경우 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 보호자에게 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다. 단, 응급상황이거나 연락이 안 될 경우 학생이 주로 이용하는 병원, 인근 병원, 119 구조대가 판단한 적절한 의료기관으로 이송함에 동의합니다. □ 예 □ 아니오 - 개인정보 수집 및 이용 목적 : 학생 건강상태 조사서, 응급환자 관리 동의서 - 보유 및 이송 기간 : 2024년 정보수집일 ~ 2025년 2월 28일(정보 이용 후 파기) - 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 예 □ 아니오 - 민감 정보(질환 등) 수집 및 이용에 동의합니다. □ 예 □ 아니오 ※ 동의를 거부할 권리가 있으나 거부로 인한 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다. 2024년 3월 일 보호자 : (서명) |
2-1. 학생 건강상태 조사 ※건강 문제 있을 경우 해당 항목에 표시(표시가 없는 경우 현재 건강 문제가 없는 것으로 간주) 질 병 명 | 병명 | 병원 치료 여부 | 약물 복용 여부 | 학습활동 유의사항 여부 | 호흡기계 (천식, 결핵, 폐기종, 알레르기 비염 등) | | | | | 심혈관계(고혈압, 심장병 등) | | | | | 피부계(아토피, 알레르기 등) | | | | | 소화기계(위염, 장염 등) | | | | | 근골격계(척추측만, 디스크, 요통, 뇌성마비 등) | | | | | 신장질환 | | | | | 뇌전증(간질) 및 경련 | | | | | 청력장애 및 시력장애 | | | | | 혈액계(빈혈, 백혈병 등) | | | | | 정신과 질환 및 우울증 | | | | | 알레르기(식품 및 약품) | | | | | 입원, 수술 및 투약 현황 | | | | | 기타질환 | | | | | 교육 및 체육활동 등 학교생활에서 주의해야 할 사항 | ※ 사유 및 주의사항을 구체적으로 기록해주세요. |
2-2. 학생 건강생활 활동 조사 조사항목 | 조사내용 | 수면/ 신체활동 | 지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동이나 일을 했습니까? ① 거의 안함 ② 1~2일 정도 ③ 3~4일 정도 ④ 5일 이상 | 평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? ① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상 | 자신의 신체에 대해 어떻게 생각합니까? ①매우 마른편 ② 약간 마른편 ③ 보통이다 ④ 약간 살 찐편 ⑤ 매우 살찐편 | 게임/ 인터넷/ 음란물의 이용 | 인터넷이나 게임을 2시간 이상 합니까? | 예 | 아니오 | 이상한 음란물을 보거나 성인 사이트에서 채팅을 합니까? | 예 | 아니오 | 흡연/음주 약물의사용 | 지난 한 달 동안 담배를 한 개비 이상 피운 날은 며칠 정도 됩니까? ①전혀 피우지 않음 ②매일 피움 ③일주일에 1-2일 ④일주일에3-4일 ⑤일주일에 5일이상 | 지난 한달 동안 술을 한 잔 이상 마신 날은 며칠 정도 됩니까? ①전혀 마시지 않음 ②한 달에2-3일 ③일주일에 1-2일 ④일주일에3-4일 ⑤일주일에 5일이상 | 학교생활/ 가정생활 | 지난 1년 동안 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있습니까? | 예 | 아니오 | 고민이 있을 때 상담할 수 있는 상대가 있습니까? | 예 | 아니오 | 가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 됩니까? | 예 | 아니오 | 지난 1년 동안 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있습니까? | 예 | 아니오 | 가정 및 학교에서의 문제로 인해 상담 받길 원합니까? | 예 | 아니오 | 사회성/ 정신건강 | 지난 한달 동안 기분이 처지거나 우울하거나 희망이 없다는 느낌이 들어 고민하고 있습니까? | 예 | 아니오 | 내가 잘할 수 있는 일이 두 가지 이상 있다고 말 할 수 있습니까? | 예 | 아니오 | 늘 안절부절 못합니까? | 예 | 아니오 |
2024년 3월 8일 청주IT과학고등학교장
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