현재 치료·관리 중인 건강관련 사항

※ 예: 호흡기 질환, 심장병, 소아 당뇨,

신장 질환, 경련성 질환, 심리적 질환

치과 진료

▪질병명:

▪현재 상태(복용 약물, 진료병원 등):

알레르기 관련 질환 및

알레르기 유발 약물 및 식품

(해당 칸 √표)

※ 알레르기를 유발하는 식품이 있다면

급식시간에 본인이 먹지 않도록 주의합니다.

천식

비염

아토피

결막염

약물

식품

▪알레르기로 인한 쇼크 발생 여부 □ 유 □무

▪현재 상태(증상, 치료, 미세먼지 영향 등):

건강상 특별히 배려할 점

※ 담임과 보건교사가 알아야 할 사항

※ 체육활동 등 주의사항

학교 응급환자 관리 및 절차에 대한 동의서

보호자 연락처

1차 연락(부모님) → 2차 연락(부모님 권한 대행자)

1차 연락

부모님

☎(부) /☎(모)

2차 연락

부모님 권한 대행자

☎(관계: )

학생이 주로 이용하는 병원

1. 학생의 건강상태가 위와 같음을 확인하였으며, 위의 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2. 학생 응급상황 발생 시에 부모님(또는 권한대행자)의 연락처로 연락이 안 될 경우 학교 내 응급절차에 따라

학교 인근 병원이나 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송하는데 동의합니다. 동의 □ 비동의 □

2019년 3월 일 보호자 성명 : 서명( )

원평초등학교장 귀하