보 호 자 확 인 서 학년 반 번호 성명: 위 학생은 발열 또는 호흡기 증상 등이 있어 코로나19 예방 및 확산 방지를 위해 자율보호 및 등교중지를 실시하였습니다. 가정 내 건강관리 기록지와 함께 제출합니다. 가정에서 확인한 학생의 등교중지 기간과 현재 건강 상태는 아래와 같습니다. ￭ 등교중지 기간: 2022년 ( )월 ( )일 ( )요일 ~ ( )월 ( )일 ( )요일 ￭ 등교일 아침 체온: ℃ ￭ 등교일 아침 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등): 유( ) 무( ) |
위와 같이 학생의 건강 상태가 양호하여 등교하고자 합니다. 2022년 월 일 학생과의 관계: 보 호 자 성명: (서명) 수곡중학교장 귀하 |
가정 내 건강관리 기록지 | 본인 또는 가족(동거인)의 여행력 | 여행자(관계) | 여행일자 | 여행 국가(지역) | | | | 일자 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부) | | | | | | | (발열시 해열제 복용 여부) | | | | | | | 호흡기 증상 (기침, 호흡곤란, 인후통 등) 유무 | | | | | | | 기타 증상 유무 (두통, 권태감, 설사 등) | | | | | | | 보호자 서명 | | | | | | |
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