응급상황 발생 시 신속하고 체계적인 응급처치를 실시하기 위해 응급처치와 개인정보 활용에 대한 동의를 받고자 합니다. 발작, 실신 등 유질환자는 평소 이용하는 병원명과 전화번호를 기록해주시면 상황 발생 시 신속히 대처가 가능하오니 기록을 부탁드리며 불편하시면 따로 전화 연락주시기 바랍니다.

또한 건강상 이유로 학교에서 특별한 배려가 필요한 아동이나 약물 알레르기가 있는 아동도 해당사항을 특이사항란에 자세히 기록하여 3월 11일(월)까지 회신하여 주시기 바랍니다. 안전한 학생건강관리를 위하여 정확한 정보제공에 협조 부탁드립니다.

1. 본교 응급 상황 발생 시 절차입니다. 꼭 읽어보시고 기억해 주시기 바랍니다.

☞뒷장에 계속

<학교 내 응급환자 이송에 대한 동의서>

만약 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치를 위해 아래의 연락처로 연락을 취해

주시고, 연락이 안 될 경우 절차에 따라 학교 인근의 병원으로 학생을 이송하는데 동의합니다.

법정대리인(보호자)이름 ( )(서명 또는 날인)

학년

반

번

학생 이름

성별

자주 이용하는 병, 의원

병원명 :

☎

응 급 시

보 호 자

연 락 처

보호자 휴대폰

(1) (관계: )

(2) (관계: )

보호자 부재 시

연락가능한 연락처

관 계:

연락처:

1) 미세먼지 민감군

(해당시에만 작성)

질환명:

미세먼지 관련 기저질환(천식,알러지,아토피,호흡기질환,심혈관질환 등)이 있는 경우 학년 초 의사진단서 또는 의견서(미세먼지와 유관성이 드러나거나 향후 치료의견 명시될 것) 제출 시, 관내 미세먼지 농도가 ‘나쁨’이상인 경우 학부모의 사전 연락(문자,전화 등)으로 ‘질병결석’ 인정가능

2) 신체적(1형 당뇨 등), 심리적인 질병

(해당시에만 작성)

질환명:

현재상태: 완치( ), 치료중( ), 관찰중( )

현재상태 자세한 기록:

3)알러지 관련 질환

(해당되는 경우 V표, 또는 기록)

* 발생빈도수나 심한 정도도 함께 기록

약물 알레르기

기타 알레르기

(동물, 음식물 등)

4) 건강상 특별히 배려해야 할 점

- 건강상 학교에서 알아야 할 사항

(ex. 비상약을 가지고 다닐 경우)

- 담임, 보건교사가 알아야 할 사항

현재 복용 중인 약물 있는 경우

- 체육 수업에 당부하고 싶은 주의사항 등