“지성 인성 감성을 키우는 행복 산남교육”

상담실(Wee클래스) 학생상담 동의서

▪ 위클래스

우) 28623 청주시 서원구 산남로 102 043)285-2562 FAX 043)285-2566

상담 활동을 하는 것에 대한 법정대리인(학부모) 동의 여부(수업 시간 포함)

학생과의 관계

본인은 위와 같은 사항의 경우 위 학생이 상담활동(검사활동)을 하는 것에 대해 (수업 시간 포함) □ 동의함 □ 동의하지 않음

1. 개인정보의 수집∙이용 목적
본인은 산남초등학교 Wee Class 상담실에서 진행하는 상담 및 교육에 필요한 각종 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.
2. 수집하려는 개인정보의 항목

▶ 일반정보: 학생 및 보호자의 개인 식별 정보(성명, 성별, 생년월일), 개인정보(연락처, 주소)

▶ 그 외 상담 및 교육에 필요한 개인 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

▶ 기간: 동의서 작성일로부터 5년

원칙적으로, 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다.

4. 개인정보의 2자 제공 및 고유식별정보 처리

법적으로 규정된 경우를 제외한 3자에게 정보를 제공하지 않으며 부득이한 경우 정보주체의 동의를 따로 받습니다.

또한 고유식별정보 처리시에도 별도로 동의를 받습니다.

5. 개인정보 수집 등의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 안내

개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 수집에 동의하지 않을 수 있습니다. 그러한 경우 상담 관련 서비스를 적절히 제공받지 못할 수 있습니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 개인정보를 위와 같이 수집∙이용하도록 동의합니다. □ 예 □ 아니오

내담자(학생) (서명)

※만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법적대리인) 성명 (서명)