□ 구 분

(확진자 □, 유증상자 □)

※ 해당란에 ✔ 표시

□ 성 명

□ 등/하교 방법

보호자 차량( )

□ 학년/반

도보( ), 기타( )

□ 주 소

※ 시험 당일 실제 거주하고 있는 주소 기재

□ 연 락 처

• 학 생

• 보호자 1

(관계: )

• 보호자 2

(관계: )

※ 비상상황에서 상시 연락 가능한 연락처 기입(2개 이상)

□ 유의사항(예시)

• 신청서 사전 미제출 시 분리 고사실 마련 상황에 따라 응시가 어려울 수 있으므로 반드시 제출

(※ 단, 제출기한 종료 후 확진 또는 유증상 발생 시 예외)

• 시험응시 허용 후 증상 악화 등 부득이한 경우를 제외하고 단순 변경의 경우 남은 고사에 대해 인정점의 불이익을 받을 수 있음

• 방역준수사항 위반 시 감염병예방법 등에 의거하여 조치될 수 있음

본인은 위와 같이 2022년도 2학기 1차 지필평가의 분리 고사실 응시를 신청합니다.

붙임 : 고사기간 중 확진 또는 유증상 학생임을 증명할 수 있는 자료