기본사항 (학생 본인이 기입)

학교명

새너울중학교

학번

성명

생년월일

방문사유

□ 37.5℃의 발열

* 코로나19 의심증상

□ 기침 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통

□ 두통 □ 인후통 □ 미각·후각 소실 □ 폐렴

□ 기타

□ 본인 또는 동거가족의 최근 14일 이내 해외여행력

□ 동거가족 중 현재 자가격리자 있음

선별진료소(병원) 방문 확인사항

위 학생은 다음과 같이 선별진료소(병원)에 방문하였음을 확인 합니다.

진료일

2020년 월 일

용도

학교 제출용