학교

성명

연락처

(반드시 2명 기입)

비고

평곡초/ 학년 반

- 학 생:

- 보호자:

-학 생: 010-

-보호자: 010-

* 비상 시

연락처 필요

체험내용

○ 참여희망일 및 시간: 체험처 별 날짜와 시간 상이함

- 날짜: 2022년 6월 1주 ~ 8월 2주 주말 (토·일만 운영) / 9주 18회 기준

- 시간: 가정통신문 참고하여 오전·오후 중 선택

* 갑산체리마을: 6.4(토), 6.5(일), 6.12일(일), 6.18일(토), 6.19일(일)만 신청 가능

* 다인바리스타학원, 젊은농부들: 6.18.(토)~8.14.(일)

* 이외 체험처: 6.4.(토)~ 7.31.(일)

○ 참여인원: 명 (보호자 명, 학생 명)

○ 참여체험처:

○ 날짜와 시간:

1순위

2순위

기타문의: 음성군청 평생학습과 강호정 ☎043-871-3142

개인정보 수집 및 이용 동의서

음성군은 2022년 마을 문화놀이터 원데이클래스 참가 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 수집 및 이용하고자 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

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2022년 월 일

동의인(보호자)