이 설문조사는 학생의 건강보호 및 향상에 도움을 얻고자 조사하는 것이니 설문 내용에 성실하게 기재 바랍니다. 건강조사서 내용은 학생의 건강관리와 학교생활 관리에만 참고하오니 안심하시기 바랍니다. 질환과 관련하여 체육, 수련활동, 기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요한 경우 주의사항에 기재하여 주시기 바랍니다. 학부모님께서는 건강상태조사서 및 응급처치 동의서를 작성하여 3월 20일(월)까지 담임선생님께 보내주시기 바랍니다.

     학년 번 성명 :                 보호자 확인                         (서명 또는 인)

1) 코로나19 감염병 관련 ‘소아청소년 고위험 기저질환자’에 해당합니까?

□예 □아니오 (표시) ▸해당병명:

2) 현재 치료 중인 질병이 있습니까? (예, 뇌전증, 암, 당뇨, 가와사키병, 심장질환 등)

선천성 질병, 만성질환, 희귀질환 등으로 현재 관리가 필요하거나 정기검사 중인 경우에 해당합니까?

□예 □아니오 (표시) ▸병명:

▸현재 상태 및 주의사항:

▸약물치료, 수술, 정기검진 여부:

3) 현재 신체장애(시력, 청력, 언어장애 포함)나 정신 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까? 기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요한 경우가 있습니까?

□예 □아니오 (표시) ▸병명:

▸현재 상태 및 주의사항:

4) 알레르기성 질환이 있습니까? (예, 알레르기성 결막염, 아토피 피부염, 알레르기성 비염,

기관지 천식, 알레르기성 장염, 아나필락시스 등)

□예 □아니오 (표시) ▸병명:

▸알레르기 반응 물질, 증상, 주의사항:

▸약물치료 여부: □예 □아니오 (표시) 약품명:

5) 체육활동이나 교육활동시 유의할 사항이 있습니까?

▸현재 상태 및 주의사항:

뒷장을 보세요~

개인정보 활용 및 응급처치 동의서

 학교에서 알고 참고해야 할 건강상 문제가 있다면 학부모님께서는 가능한 자세히 적으셔서 담임선생님께 보내주시기 바랍니다.

 학교 교육과정 중 일어나는 사고에 한해서 학교안전공제회 신청이 가능합니다.

2023. 3. 14.

판 동 초 등 학 교 장