제 33 호

교무실 : 652-6488

급식실 : 652-6489

희망찬 백운 소식

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응급이송 동의서

1. 응급상황 시 통화 가능한 전화번호

우리집 ☎ : 보호자 연락처 ☎ :

다른 연락처 ☎ :

2. 주로 이용하는 병․의원명(있을 경우 기록)

병․의원명 : ☎ :

3. 개인정보 수집․이용 목적 : 응급이송

◦보유 및 이용 기간 : 2016. 정보수집일 ~ 2017. 2. 28 이용 후 파기

◦위의 개인정보 수집․이용에 동의합니다. □ 예 □ 아니오

◦민감정보(질환 등) 수집․이용에 동의합니다. □ 예 □ 아니오

4. 응급상황 발생 시

병원 의뢰가 필요한 경우 <응급증상 및 이에 준하는 증상> 등으로 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다.

단, 응급상황이거나 연락이 안 될 경우 인근병원이나 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송함에 동의합니다. □ 예 □ 아니오

(※ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.)