보호자 확인서

※ 코로나19 감염병 관련으로 한시적으로 사용함을 안내드립니다.

학년 반 번 이름 :

위 학생은 코로나19 감염병 예방 및 확산을 방지하기 위해 자율보호 및 등교중지를 ( 월 일 부터 월 일 까지) 하였음을 확인합니다.

자율보호 및 등교중지 기간 동안 학생의 건강상태 기록(‘가정내 건강관리 기록지’)

를 작성해 주시고, 등교 시 보호자 확인서 및 가정내 건강관리 기록지를 담임선생님

에게 제출하여 주세요.

등교 당일 아동의 건강 상태를 확인하여 체크(√)해 주세요.

선별진료소 또는 병의원 방문한 경우 작성해 주세요.

방문 기관:

방문 날짜:

검사/진료 결과:

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2020년 월 일

학생과의 관계:

보 호 자 명: (서명 또는 인)

남일초등학교장 귀하

가정 내 건강관리 기록지

남일초등학교

학생의 건강상태(37.5도 이상의 발열, 호흡기 증상 등)를 매일 주의 깊게 관찰하여 작 성해주시기 바랍니다. 등교 시 담임선생님에게 제출하여 주세요

본 기록지는 코로나19 의심증상으로 학생 미등교시, 출석인정 자료로 활용 가능합니다.

* 기침, 호흡곤란, 인후통

** 설사, 메스꺼움, 미각‧후각 마비 등

※ 의심증상이 발견되어 선별진료소를 방문하는 학생이 가정에서 매일 자기건강관리를 기록하는

데 활용하며, 등교중지된 학생의 경우에는 학교 복귀 시 출결증빙용으로 제출