“함께 행복한 신나는 학교 ” | | 응급환자관리 동의서 및 건강조사서(2,4,5학년) | | 우) 28145 충북 청주시 청원구 내수읍 마산 1길 114-1 ☏ 교무실 214-0610 FAX 214-6251 |
학부모님 안녕하십니까? 건강하고 안전한 학교생활을 위하여 귀 자녀의 기초건강실태를 조사하고자 합니다. 응급처치동의서와 건강조사 설문지를 작성하시어 3월 26일(금)까지 담임교사에게 제출해주시길 바랍니다. 학교생활 중 발생하는 응급상황에 신속한 구급처치 및 후송을 위해 교내 응급환자 관리절차를 알려드립니다. 1) 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 아동의 사고나 질병 발생 시 보건교사가 응급처치를 하고 담임교사가 보호자께 연락하여 학생을 인계한 후 보호자 동행 하에 병원 진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. 자녀들이 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 숙지하고 있도록 해 주시기 바랍니다. 2) 병원에 가야 할 경우에 보호자와 연락이 안될때는 인근병원으로 후송, 필요시 119구조대를 부르게 됩니다. | ◎ 학교 내 응급환자 관리 동의서 ◎ 학교에서 사고발생 시 응급처치를 시행하는 것에 대하여 동의하며, 보호자와 연락이 안 될 경우 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀교에 위임합니다. 연락처 (휴대폰) | 부 : - - | 보호자 부재 시 연락 가능한 2차 전화번호 | - - | 모 : - - | 관계 : | 집전화 | ☎ |
| 2021년 월 일 보호자 또는 법적 대리인 성명: (서명) |
1. 학교 응급환자 관리 절차 및 동의서 ✿개인정보 동의는 정보부서의 일괄동의서에서 관리 ✿미제출자는 동의로 간주하여 응급환자 관리함 2. 건강기초 조사 현재 건강상태 √표시: 건강 ( ) 허약 ( ) 질병 있음 ( ) 체육활동 불가능 ( ) 구 분 | 해당하는 곳에 √ 또는 기록 | 현재 아픈 곳이 있거나, 과거앓았던 병으로 현재 건강에도 영향을 받고 있는 경우는 해당사항에 √표 하시고 아래사항에 자세히 적어주세요. | 질환명 | 치료현황 | 체육·일반활동 가능여부 | 수술 여부 | 입원 | 치료 후 완치 | 현재통원 치료 중 | 3월미만 | 3-12월 | 1년이상 | 가능 | 불가 | 심장질환 | | | | | | | | | 백혈병 | | | | | | | | | 소아당뇨 | | | | | | | | | 종양 | | | | | | | | | 신장질환 | | | | | | | | | 뇌전증 | | | | | | | | | 뇌병변 질환 | | | | | | | | | 소아정신과질환 | | | | | | | | | 기타질환 | | | | | | | | |
▶ 위 질환 중 해당사항이 있는 경우 진단명: ( ) 진단년도:( ) ▶ 장애등급 있으면 기록(예: 뇌병변, 지적장애 *급 등): ( ) ▶ 현재 정기검진 중인 병원명 및 방문주기: ▶ 현재 복용 중인 약물 또는 사용 중인 주사제 류 :( ) ▶ 학교에서 주의 할 사항 자세히 기록: | 청력문제(해당사항에 √표) | ▶없음( ), 보청기 착용( ), 좌측( ), 우측( ), 그 외 문제 기록( ) | 시력문제(해당사항에 √표) | ▶없음( ), 안경착용( ), 난시( ), 사시( ), 그 외 문제 기록( ) | 알러지성질환 등으로 응급약품을 소지하는 경우 (해당사항에 √표) | ▶해당없음( ) ▶천식으로 기관지확장제 소지( ) ▶자가주사용 에피네피린 소지( ) ▶기타: 소지 약품 있으면 기록( ) | 알러지성 질환 및 약물∙음식 알레르기 유무 (해당사항에 √표) | 아토피 피부염 | 알러지성 비염 | 천식 | 알러지성 결막염 | 기타 (약물이나 음식명 있는 경우 필히 기록) | | | | | |
2021년 3월 23일 내 수 초 등 학 교 장 |
