|
귀댁의 가정에 항상 건강과 행복이 함께 하기를 기원합니다. 본교에서는 학생들의 효율적인 건강관리 및 건강한 학교생활을 위하여 다음과 같이 건강조사를 실시하고, 학교에서 발생하는 응급상황에 대한 신속한 조치를 위해 교내 응급환자관리에 대한 동의서(뒷면 절차 확인)를 받고자 합니다. 학부모님께서는 아래의 내용을 빠짐없이 작성하셔서 3월 12일(월)까지 학교로 보내주시기 바랍니다. 아울러 개인정보보호법에 따라 만14세 미만의 학생은 학교에서 이루어지는 교육활동에 필요한 개인정보 수집 및 제공에 대하여 법정대리인(보호자)의 동의가 선행되어야 하며, 수집되는 정보는 최소한의 항목만을 수집하니 협조하여 주시기 바랍니다. 1. 학생 건강상태조사 ( )학년 ( )반 ( )번 이름( ) * 아래 학생 건강상태조사 내용은 학생의 건강관리와 학교생활관리에만 참고합니다. | ① 선천적인 질병, 만성질환을 가지고 있어 현재도 계속적인 관리가 필요합니까? (예:난치병, 심장병, 천식, 뇌전증, 당뇨, 결핵, 장 질환 ,간염, 고혈압, 백혈병, 암 등) | □예 □아니오 | •병명: •현재 상태: | ② ①의 경우는 아니지만 현재 한 달 이상 치료중이거나 관리중인 질병이 있습니까? | □예 □아니오 | •병명: •현재 상태(완치,치료중,관찰중): | ③ 현재 신체장애 (시력, 청력, 언어장애 포함), 정신 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까? | □예 □아니오 | •병명: •현재 상태: | ④ 알러지성 질환(아토피 피부염, 알러지성 비염․결막염) 또는 알러지를 일으키는 음식이나 약물이 있습니까? | □예 □아니오 | •알러지성 질환명: •알러지반응 약품, 식품의 종류: •알러지반응(상세히 기술): | ⑤현재 소아당뇨로 치료중이십니까? | □예 □아니오 | •치료방법: | ⑥위의 질환과 관련하여 체육, 수련활동, 기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요합니까? | □예 □아니오 | •주의사항 : | ⑦기타 질병이 있거나 위 내용과 관련하여 참고할 내용이나 주의사항이 있으면 적어주시기 바랍니다. |
2. 학교보건활동을 위한 개인정보 수집 및 제공에 대한 동의 개인정보 수집 및 제공에 대하여 아래 항목 □ 안에 ∨표로 표시하여 주십시오. ◆ 학생 건강관리활동을 위해 수집하는 개인정보 항목 항목 | 동의함 | 동의하지 않음 | 근거 | 보유기간 | 수집부서 | 학년, 반, 번호, 이름, 성별, 주민등록번호 | □ | □ | 학생건강관리 및 응급조치에 필요한 기초자료조사 | 1년 | 보건실 | 학생 건강상태 및 건강정보 | □ | □ | 보호자 전화번호 | □ | □ |
◆ 학생 건강관리활동을 위해 수집된 개인 정보를 제공하는 항목항목 | 동의함 | 동의하지 않음 | 제공 범위 | 학년, 반, 번호, 이름 성별, 주민등록번호, 보호자 전화번호 | □ | □ | 학생건강관리를 위해 필요시 (건강검진, 소변검사, 취학아동 예방접종 확인, 보건소등의 외부 강의, 감염병 발생시) | 학생 상태 및 건강정보 | □ | □ | 건강보호아동으로 학생의 효율적인 건강관리를 위해 담임교사, 보건교사, 교과담당교사, 영양교사 등에게 필요시 건강정보제공 |
학부모(보호자) 성명 : (서명) ☞ 수집된 개인정보는 정보 보유 목적과 보유 기간이 지나면 파기됨을 알려드립니다. |
3. 학교 내 응급환자 관리에 대한 안내 1) 병원 의뢰가 필요한 경우는 응급증상 및 이에 준하는 중상 등으로 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다. 학생들에게 항상 연락 가능한 전화번호를 알려주십시오. 2) 위급한 응급상황 시는 보호자와 연락 후 교사가 동행하여 인근병원으로 먼저 후송합니다. 3) 필요한 경우 119구조대에 연락할 것이며, 본교에서 지정하는 의료기관이나 부모님이 정하신 의료기관으로 신속히 응급 후송할 것입니다. <학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서> 보호자 연락 시 우선순위 | 학생과의 관계 | 보호자 연락처 | 1차 | | 집: 핸드폰: 직장: | 2차 | | 집: 핸드폰: 직장: | 부모님 외 연락처 | 이름 | 관계 | 연락처 | | | | 평소 자주 다니는 병원 | 병원명: | • 학생이 학습활동 중 상해를 입어 병원의뢰가 필요한 경우, 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 보호자(학부모)께 연락하여 보호자가 병원에 데리고 가는 것을 원칙으로 합니다. • 만약 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우, 신속한 조치가 이루어질 수 있도록 응급처치절차에 대한 권한을 학교에 위임하는 것에 동의합니다(미 제출자는 동의로 간주됩니다). 보호자 : (서명) |
2018. 3. 6. 만 수 초 등 학 교 장 이 상 애
|
