기 준

내 용

대상

1.「청소년복지 지원법」제19조제1항에 따른 보호지원 대상자 중 비행ㆍ일탈 예방을 위하여 지원이 필요한 청소년

2.「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」제2조제2호에 따른 학교 밖 청소년

3.보호자가 없거나 실질적으로 보호자의 보호를 받지 못하는 청소년 (저소득 한부모 가정 포함)

4.사회적ㆍ경제적 요인 등으로 일정 기간(3개월) 이상 집이나 한정된 공간에서 외부와 단절된 상태로 생활하여 정상적인 생활이 현저히 곤란한 청소년 (은둔형 청소년)

나이기준

만 9세 이상 ~ 만 24세 이하 청소년(청소년복지지원법 시행령, 제8조)

선정기준

-기준 중위소득 100% 이하(지원종류: 생활, 건강, 학업, 자립, 상담, 법률, 활동, 기타)

-(가구원 및 소득 범위) 주민등록 거주지·친부모·양부모 등의 구분 없이 해당 청소년과

실제 생계나 주거를 같이하는 부모에 대해서만 가구원·소득 인정

※ 동거 조부모, 19세 이상 형제·자매는 가구원 및 소득 범위 산정에서 제외

※ 타 법령 동일지원 금지되나, 다른 항목 지원 가능

※ 2025년 건강보험료 본인부담금 판정기준표(기준중위소득)에 따름

신청인

청소년 본인 또는 그 보호자, 청소년지도자, 교원, 사회복지사, 공무원 등

★반드시 해당 청소년의 동의 필요

신청장소

주소지 관할 읍·면 행정복지센터

신청방법

방문 접수

접수기간

2025. 3. 10.(월) ~ 3.21.(금)

※ 위기청소년 긴급지원 필요시 언제든 신청 가능

구 분

가 구 원 수

소득기준(원)

건강보험료 본인부담금(원)

직장가입자

지역가입자

혼 합

기준

중위소득

100%

2인

3,933,000

139,817

70,053

141,260

3인

5,026,000

179,415

121,707

181,663

4인

6,098,000

219,196

154,802

222,471

5인

7,109,000

252,203

196,416

256,716

6인

8,065,000

288,617

243,019

295,134

구분

지원 내용

지원 금액

지원 주기

생활지원

가. 의복음식물 및 연료비 기타 일상생활에 필요한 기초생계비

나. 숙식 제공

월 65만원 이하

매월 1회

건강지원

가. 진찰·검사,

나. 약제·치료재료의 지급

다. 처치·수술, 그 밖의 치료

라. 예방·재활

마. 입원·간호

바. 이송 등 의료목적 달성을 위한 기타 조치사항

* 비급여는 원칙적으로 제외되나, 자치구에서 판단하여 지원

* 본인부담액 지원

연 200만원 이하

1년

또는 매월

학업지원

가.「초중등교육법」제2조에 따른 학교의 입학금 및 수업료

나. 교과서대

다.「초중등교육법 시행령」제97조 제1항 제1호 및 제98조 제1항 제1호에 따른 중·고등학교 졸업학력 검정고시의
준비 등 학업을 지속하기 위하여 필요한 교육비용의 지원

라. 교과목 관련 학원비

월 15만원 이하

(학교 수업료 등)

월 30만원 이하

(검정고시, 학원비)

월 1회, 분기별,

1년 등

구분

지원 내용

지원 금액

지원 주기

자립지원

가. 지식·기술 및 기능 습득을 위한 비용

나. 진로상담 비용(적성·흥미 검사 및 상담비용 포함)

다. 직업체험 비용

라. 취업 알선 및 사후지도 비용

* 만 15세 이상 청소년만 지원

월 36만원 이하

월 1회, 분기별,

1년 등

상담지원

가. 정신적‧심리적 치료를 위한 청소년 본인 및 가족의
상담비 및 심리검사비

나. 상담관련 프로그램(집단상담, 특수치료 등 참가비)

* 청소년상담복지센터의 상담지원비는 지원 대상이 아님

월 30만원 이하

(상담지원비)

월 40만원 이하

(심리검사비)

월 1회, 분기별,

1년 등

법률지원

가. 소송비용

나. 법률상담비용

연 350만원 이하

1회

활동지원

가. 수련활동비

나. 문화활동비(문화체험비)

다. 특기활동비

라. 교류활동비

마. 체육활동비 등

월 30만원 이하

월 1회, 분기별,

1년 등

그 밖의 지원

가. 청소년이 수치심을 느낄 수 있는 외모 및 흉터 등의 교정

나. 청소년의 교복, 체육복 지원

다. 수학여행비 지원

라. 학용품비, 수업준비물 지원 등

위 제시내용과 근접한 유형의 지원 상한액을 참조하여 지원규모 결정

월 1회, 분기별,
1년 등

▶「국민기초생활 보장법」,「긴급복지지원법」,「의료급여법」,「사회복지사업법」,「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」,「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」등 다른 법령에 따라 동일한 내용의 지원을 받지 않는 경우만 지원

* 동일한 내용의 지원만 금지되며, 다른 항목의 유형은 지원 가능함

▶ ‘위기 청소년 특별지원’ 사업과 중복지원 금지 관리 항목 안내

1. 생활지원 중복 금지: 기초생활사업(생계급여), 긴급복지(생계지원), 한부모가족복지시설 거주(생활보조금 수급자), 쉼터 거주 등

2. 건강지원 중복 금지: 기초생활사업(의료급여 1종), 긴급복지(의료지원)

3. 학업지원 중복 금지: 기초생활사업(교육급여), 긴급복지(교육지원), 청소년 한부모 검정 고시 등 학원지원, 초·중·고교 교육비는 입학금, 수업료, 학교운영비 등을 중복 금지

4. 자립지원 중복 금지: 장애인 자립 자금 지원

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2021.1.1>

(1 면)

사회보장급여 신청(변경)서

처리기간

별도안내

신

청

인

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

세대주와의

관계

전화번호

주소

(실거주지 주소1): )

휴대전화

전자우편

가

족

사

항

세대주와의

관계

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호 등)

동거여부

(미동거사유)

학력·재학여부

(학교명/학년반)

건강상태

(장애/질병)

취업상태

전화번호

(집/직장)

직업

직장명

1.배우자 관계2) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2.외국여권 소지자명3): ________,_________

3.국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): _________, __________

부

양

의

무

자6)

수급자와의

관계

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호)

주 소

가구

원수

전화번호

의

의

의

의

급여

계좌

신청인과의

관계

성 명

금융기관명

계좌번호

비고(사유)7)

통지방법

[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )

작성방법

1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함)

2),3) 해당자에 한함

4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함

6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외)

7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2 면)

보장구분

사회보장급여 내용

기초생활보장

[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여

영유아

[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당)

[ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )

아동수당

[ ]지급대상아동이름: ① ② ③

아동 . 청소년

[ ]초.중.고 학생

교육비 지원

① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원

④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스)

[PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청]

[통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )]

[인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ]

* (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]

[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)

노 인

[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)

장 애 인

[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당
[ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여

한부모 가족

[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)

기 타

[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여
[ ]시설이용.입소 [ ]차상위 자산형성 [ ]타법 의료급여10) ( )

[ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계

[ ]다문화가족 방문교육서비스

복지대상자 요금 감면 (대행)신청

자격구분

[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육)
[ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금

감면

서비스

전체 신청

[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크

선택 신청

[ ] 전기요금

[ ] TV수신료 면제

[ ] 휴대전화요금

[ ] 지역난방요금

[ ] 도시가스요금

※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며,
미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다.

∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스

∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )

가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)

가족 사항

신청인과의 관계

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호 등)

휴대전화 번호

이동통신사

[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스

[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스

[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스

개인정보 수집 및 활용 동의

확 인

(√ 체크)

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

□ 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

□ 개인정보 보유 및 파기

같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

[ ]

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자,. 지역난방공사

□ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인

□ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호

□ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.

[ ]

선택적 동의

동 의

(√ 체크)

1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.

[ ]

2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.

[ ]

3. 교육급여를 신청한 경우, 초.중.고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.

[ ]

4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.

기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.

[ ]

5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.

[ ]

유 의 사 항

확 인

(√ 체크)

1. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

[ ]

2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.

3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득.재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

4. 사회보장급여 신청을 위해 작성.제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금.장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.

6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다.

※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자
지역난방비감면 : 지역난방공사

본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다.

2025 년 월 일

신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인)

(배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인)

특별자치시장.특별자치도지사.시장.군수.구청장.교육감 귀하

8) 민간.공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자,

9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등,

10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자,

11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

[서식 제1호]

특별지원 사전 검토서

※ 특별지원 대상 발굴자가 신청 시 작성

수신처:( )시･군･구청장 귀하

소속기관/발굴자

(성명: )

연락처

대 상

청소년

이름

생년월일

주소

연락처

위기유형

해당항목

모두

✔ 표시

1. 보호자 유무 및 보호, 위기상황

1-1. 보호자 유무 및 보호 여부

① 보호자 유 □ (□ 보호자 보호 □ 보호자 실질적 비보호)

② 보호자 무 □ (□ 보호자 비보호)

1-2. 위기상황

□ 가출청소년 □ 빈곤 □ 가정폭력(아동학대) □ (부모)정신과적 문제

□ 조손･한부모가정 □ 기타(구체적으로: )

2. 타 법과 제도에 따른 지원여부(가구에 대한 지원 포함)

□ 기초생활수급자 □ 기타(구체적으로: )

□ 해당없음

※ 중복지원의 경우 동일 유형의 지원이 아닌 경우 지원 가능

3. 학업중단 여부

□ 재학생(학교/학년: ) □ 학교 밖 청소년

※학교 밖 청소년이란 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣제2조 제2호에 의거, 초･중학교 등에 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무 유예, 고등학교 등을 제적･퇴학･자퇴하거나 진학하지 아니한 청소년

4. 비행예방을 위해 지원 필요 여부

□ ｢소년법｣ 제32조에 따른 보호처분(1호~10호)을 받았거나 받은 경험이 있는 청소년

□ ｢학교폭력예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조에 따른 가해학생, 피해학생, 장애학생

□ ｢청소년보호법｣ 제2조에 따른 청소년폭력･학대 피해청소년

□ ｢한부모가족지원법｣ 제4조에 따른 아동을 양육하는 24세 이하 청소년 모 또는 부

□ 기타(구체적으로: )

5. 기타 지원필요 사유

□ 청소년복지시설(청소년쉼터 퇴소(예정)자) □ 장애･질환(구체적으로: )

□ 정신과적 문제(자살시도, 우울, 중독 등)

□ 기타(구체적으로: )

지원유형

□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 법률지원

□ 상담지원 □ 청소년활동지원 □ 기타(구체적으로: )

종합소견

□ 긴급지원 대상으로 판단됨 / □ 일반지원 대상으로 판단됨

소견:

위 대상 청소년의 위기사항을 알려드립니다.

2025 년 월 일 신청인 발굴자 (인)