조 사 내 용

없음

있음 ( 자세한 내용을 기록 )

1.선천적인 질병, 만성질환(예:심장병, 천식,간질,당뇨,결핵, 신장, 간, 면역질환등)을 가지고 있거나 현재 한 달 이상 치료중이거나 관리중인 질병이 있습니까?

병명:

현재상태:

2.현재 신체장애(시력장애,청력장애.언어장애 포함), 정신적인 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까?

병명:

현재상태:

3.알러지성 질환 또는 알러지를 일으키는 음식이나 약물이 있습니까?

알러지성 질환 :

알러지식품이나 약물:

4. 시력이상 (심한난시, 사시, 원시 등)

5. 치료목적으로 지속적으로 복용하는 약이 있습니까?

내용:

6.위의 질환과 관련하여 체육, 수련활동, 기타 수업에 지장이 있어 배려가 필요합니까?

배려(주의)할 사항:

7.기타 질병 또는 최근 1년 이내 수술경험이 있거나, 위 내용과 관련하여 좀 더 참고할 내용(선호병원)이나 응급상황 발생 시 학교에 바라는 사항이 있으면 적어주시기 바랍니다.

구분

위급하거나 중한외상이 있는 경우 119후송

(보건교사 및 담임교사 동행)

위급하지는 않으나 병원으로 이송해야 할 경우

(학부모에게 인계)

상 황

▪ 기도폐쇄, 의식장애, 호흡곤란

▪ 약한 맥박, 심정지

▪ 대출혈, 개방골절, 응급수술을 요하는 경우

▪ 후송 중 증상악화 우려 시 등

▪ 단순외상, 열상(찢어져 꿰매야 할 경우)

▪ 단순골절, 염좌

▪ 고열

▪ 안과적 상해 등

절 차

▪보건실에서응급처치→담임교사→학부모님께 연락 (상황, 이송병원안내)

▪119 나 직원 차량을 이용, 종합병원으로

긴급 이송함.

▪보건실에서응급처치→담임교사→학부모님께 연락, 인계

▪학부모님과 연락되지 않거나 올 수 없는 경우 담임교사가 이송함을 원칙으로 함.

(병원 선택은 학부모님께 위임하나 연락되지 않는 경우 인근 지정병원으로 이송)

치료비

▪안전공제회 규약에 해당되는 사안에 한해서 치료비가 지급됩니다.

▪학교안전공제회 치료비 신청 시 제출서류: 진료비영수증 원본 (병원비,약제비),

청구권자의 통장사본 (부모님 통장) ※50만원 초과 시: 주민등록등(초)본, 진단서

1. 병원의뢰가 필요한 경우, 위급하거나 중한 외상이 있는 경우를 제외하고 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다. 단, 응급상황이거나 연락이 원활하지 못할 경우, 신속한 응급처치 및 후송을 위해 『학교 내 응급환자 관리 절차』에 따르기로 동의합니다.

2. 학교보건실에서 처치 가능한 질환, 사고에 대한 일반의약품사용 및 응급처치 절차에 동의합니다.

3. 응급 시 연락처는 학기 초 담임교사에게 제출한 연락처로 연락됩니다.

보호자 성명 : (서명 또는 인)