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2023. 학생 건강조사서 및 응급환자 관리 동의 안내
작성자 주중초 등록일 23.03.10 조회수 95
첨부파일

학부모님 안녕하십니까?

본교에서는 건강한 학교생활을 위하여 학생의 건강상태를 조사하고자 합니다. 또한 만일의 응급사태에 신속히 대비하기 위하여 개인정보제공 및 응급환자관리 동의서를 함께 받고자 합니다. 학교에서 알고 참고해야 할 건강상 문제가 있다면 뒷면의 건강조사서에 가능한 자세히 적으셔서 310일 금요일까지 담임선생님께 보내주시기 바랍니다.

작성하신 내용을 근거로 보건실 방문 시 상담 자료로 활용될 수 있습니다.

1. 인적사항 및 동의서

학년

학생이름

성별

자주 이용하는 병, 의원

학생휴대폰

병원명 :

응급상황시

연락처

보호자

보호자1:관계( )HP:

보호자2:관계( )HP:

부모와 연락이

안 될 경우

관 계: 연락처:

<건강상태조사에 관한 개인정보수집활용 동의서>

우리 학교는 개인정보보호법에 따라 개인정보 수집, 이용 시 본인(학생) 및 법정대리인(보호자)의 적법한 개인정보제공동의를 받고자 하며, 상기 정보는 교육활동을 위한 최소한의 개인정보로서 본인 및 법정대리인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 교육활동 중 학생건강관리 및 응급상황 발생 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

* 개인정보수집, 이용목적 : 학생건강관리 및 응급상황 시 대처

* 개인정보수집 항목 : 학년반, 성별, 학생명, 학생/학부모 전화번호

* 개인정보보유 및 이용기간 : 2023. 3. 2. ~ 2024. 2. 28.

개인정보 제공에 동의합니다.

본인(학생)이름 ( )(서명 또는 날인)

법정대리인(보호자)이름 ( )(서명 또는 날인)

뒷면의 민감 개인정보(개인병력 및 기타) 제공에 동의합니다.

본인(학생)이름 ( )(서명 또는 날인)

법정대리인(보호자)이름 ( )(서명 또는 날인)

<학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서>

학생의 사고 시 가장 먼저 부모님에게 연락드립니다. 사고발생 시 응급처치는 부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 위에 작성한 연락처로 바로 연락을 취해주시고, 귀교의 응급처치 및 이송에 대한 절차에 따라 학교인근병원으로 학생을 후송하는 데 동의합니다. 연락이 안 될 경우 신속한 응급처치체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다. 법정대리인(보호자)이름 ( ) (서명 또는 날인)

현재상태: 치료중( ), 완치(정상생활 가능. 주의사항 있음)

현재 정기적인 진료를 받는다면

: ( )병원에서 ( )개월에 ( )번 진료 받는다.

복용하고 있는 약이 있다면(약품명과 복용 주기):

학교에서의 주의사항이 있다면 :

* 근골격계 (활동의 제한)

심한 척추측만증, 디스크 ( )

* 위장계통, 신장계통 질환 ( )

* 언어장애, 청력장애 ( )

* 시력장애 (교정 안되는) ( )

* 정서 또는 정신적 부분

우울증 및 정신과 질환 ( )

* 간질 및 경련 ( )

* 심한 아토피나 피부질환 ( )

* 간질 및 경련 ( )

* 천식,폐기종,결핵 등

호흡기질환 ( )

* 소아당뇨 [인슐린투약] ( )

* 주의력결핍장애 ( )

* 기타질환 ( )

특이체질 유무 (약물, 알레르기)

심각성도 적어주세요.

* 알레르기 원인물질이나 약물 :

* 현재 상태나 치료현황 :

* 조심할 점 :

* 심각성 (해당란에): (즉시 병원치료, 방과후 진료, 진료 필요없음)

기타 비밀유지 등으로 밝히기 어려운 경우는 담임교사나 보건실 연락하셔도 됩니다.

3. 학교 내 응급환자관리에 대한 안내

학교생활을 하다 아프거나 다쳐서 병원진료를 받아야 할 경우가 발생할 수 있습니다. 특히, 학령기에는

호기심이 강하고 신체 움직임이 활발하여 예상치 못한 사고 등의 응급상황이 발생하기 쉽습니다. 이에

학교생활 중 병원진료가 필요한 경우, 신속하고 체계적인 응급처치 및 이송을 위한 절차를 알려드리니

협조해주시기 바랍니다.

학교수업 중 병원 진료 필요시 - 학부모님께 연락하여 인계함이 원칙

위급하지 않으나 병원이송이 필요한 경우- 보호자 연락, 학부모 동행 하에 병원이송

(, 보호자 연락이 되지 않거나 올 수 없을 때 담임교사 또는 보건교사 동행 하에 학교 인근병원 후송)

위급한 상황으로 즉시 병원이송이 필요한 경우- 즉시 119 신고 및 보호자 연락,

119 응급후송 시 담임교사와 보건교사가 동행하여 이송 후 보호자에게 직접 학생 인계

2023. 3. 6.

주 중 초 등 학 교 장


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