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보건소식

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<건강상태조사서 및 응급환자 관리에 대한 동의서>
작성자 전혜선 등록일 14.03.05 조회수 205
첨부파일

새 봄, 새 학년이 시작되었습니다. 2014년 새봄에도 댁내에 건강과 안녕을 기원합니다.

드릴 말씀은, 귀댁 자녀의 건강하고 명랑한 학교생활에 도움이 되고자 건강상태를 조사하고자 합니다. 질병이 있거나 신체에 이상이 있는 학생은 교내 학습지도 및 생활지도에 참고하고자 하오니 상세하게 기재하여 36일 까지 학교로 보내주시기 바랍니다.

제 학년 반 번 성명 : 보호자 확인 인

긴급연락전화번호(보호자)

 

** 현재 자녀의 건강문제와 관련된 곳에 상세한 내용을 적어주십시오.**

1. 신체적, 정신적인 건강문제

- 과거에 심하게 앓은 병으로 인한 후유증

- 현재 치료중인 질병

- 담임교사나 보건교사가 알아야 할 사항

- 학교에 당부하고 싶은 주의사항

 

2. 신체활동 장애

- 체육활동이 불가능한 사유

- 주의를 요하거나 참여 곤란한 체육종목

- 선천적, 질병, 사고로 인한 운동장애

 

3. 청력 장애

 

4. 시력 장애

(수업에 지장을 주는 시력장애)

- 시력 (): ():

5. 전염병 예방접종

- 파상풍, 디프테리아(TD)예방접종 여부

아니오 (일자: )

-기타 예방접종

항목:

6. 약물, 음식물 알레르기

(복용하면 안되는 약물, 음식이름)

 

7. 병원에 입원하여 수술 및 치료 받은

내용이나 기타 건강상 참고사항

 

8. 위의 모든 항목에 해당사항 없음.

 

* 추가적으로 학생의 건강과 관련하여 학교에서 지도시 주의사항이나 당부하실 말씀이 있으시면, 담임교사나 보건교사(보건실 043-266-6108)에게로 연락 부탁드립니다.

 

학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서

교내 응급환자 관리에 대한 안내를 드리고 협조를 구하고자 합니다.

청소년기는 호기심이 강하고, 신체움직임이 활발하여 학교생활 중 불의의 사고 등 응급상황이 발생하기 쉽습니다. 이에 학교생활 중 발생하는 응급상황에 대한 신속하고 체계적인 구급처치 및 후송체계가 필요한 실정이어서 아래와 같은 내용의 교내 응급환자 관리에 대한 절차를 알려드리고, 이에 대한 동의서를 받고자 하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

 

<응급환자 관리 절차 안내>

 

병원의뢰가 필요한 경우, 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다.

 

1. 응급상황 시 학부모 연락처(가장 먼저 연락합니다.)

학생과의 관계

(성명: )

(성명: )

친지나 이웃

(관계 : )

전화번호, 휴대폰 번호

 

 

 

 

2. 현재 질환을 가지고 있고 장기적으로 병원을 이용해야 하는 학생의 경우는 학생이 주로 이용하는 의 료 기관의 병의원 명을 적어주시기 바랍니다. ( 병원명 : ,소재지: )

 

3. 병원에 가야 하는 상황에서 부모님과 연락이 안 되는 경우, 학교 인근병원으로 후송하며, 필요시 119 구조대를 부를 것입니다.

 

<학교 내 응급 환자 관리에 대한 동의서>

만약 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치를 위해 위의 연락처로 연락을 취해주시고, 연락이 안 될 경우 위(2, 3)의 절차에 따라 학교 인근의 병원(청주의료원)으로 학생을 후송하는데 동의합니다.

 

20143 월 일 보호자 : ()

 

2014. 3. 4.

 

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