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가정통신문

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건강조사서 및 응급처치동의서 안내
작성자 이혜숙 등록일 19.03.06 조회수 254
첨부파일

가정통신문

담당 : 보건교사 김혜민

교무실 : 043)857-7032

행정실 : 043)857-7034

FAX : 043)857-7037

건강조사서 및 응급처치동의서

안녕하십니까? 본 조사는 귀댁 자녀의 건강상태 및 생활습관과 관련하여 조사하는 것으로써 귀댁 자녀의 건강증진 및 학교교육활동에 도움을 주고자 실시하는 것입니다. 질병 보유자나 신체 이상자는 솔직하고 성실하게 답해 주시기 바랍니다. 또한 조사내용과 연락처는 응급상황 시 연락수단이 되므로 정확하게 기재하여 주시기 바라며 기록된 내용은 건강한 학교생활을 위한 근거자료로만 활용이 되고 비밀이 절대 보장됨을 알려드립니다.

뒷면의 응급처치동의서 서명까지 빠짐없이 기재하신 후에 38()까지 담임선생님에게 제출하여 주시기 바랍니다.

이름

학년반

-

부모 부재 시

연락가능번호

(2개 기재)

관계

집전화

핸드폰

-

전화

-

개인정보제공 동의

개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 제공받는자 : 칠금중학교 2. 이용목적 : 응급상황 발생 대비

3. 개인정보항목 : 학년반, 성별, 학생이름, 학부모전화번호, 주민번호 4. 보유. 이용기간 : 2019. 3. 4 2020. 2.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.

동의하지 않습니다.

28

(위 사항에 대한 동의 거부권을 행사하실 경우 해당 학생의 응급상황 발생 시 연락이 되지 않을 수 있으며 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.)

현재 자녀의 건강과 관련된 곳에 상세한 내용을 적어주십시오 (문제가 없을 시 8번에 체크해주십시오)

1. 신체적, 정신적인 건강문제

- 과거에 심하게 앓은 병으로 인한 후유증

- 현재 치료중인 질병(또는 지속적 복용약물)

- 주로 이용하는 병원, 의원명

- 담임교사나 보건교사가 알아야 할 사항

2. 신체활동 장애

- 체육활동이 불가능한 사유

- 주의를 요하거나 참여 곤란한 체육종목

- 선천적, 질병, 사고로 인한 운동장애

3. 청력 장애(난청 등)

4. 시력 장애

(수업에 지장을 주는 시력장애. 교정시력 0.4이하)

- 시력 (): ():

시력장애가 있는 경우에만 기입해 주세요!

5. 약물, 음식물 알레르기

(복용하면 안되는 약물, 음식이름)

7. 병원에 입원하여 수술 및 치료 받은 내용이나

기타 건강상 참고사항

8. 위의 모든 항목에 해당사항 없음

일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇 번이나 먹습니까?

음식 종류

먹지않음

1-2

3-5

매일먹음

1. 라면

2. 음료수

3. 패스트푸드 (햄버거, 피자, 튀김 등)

4. 육류 (, 돼지, 닭고기 등)

5. 우유, 유제품

6. 과일

7. 채소 (김치 제외)

다음 문항에서 자신이 해당하는 곳에 ""표시를 하여 주십시오.

8.아침식사는 어떻게 합니까?

거의 꼭 먹음 대체로 먹음 대체로 안 먹음 거의 안 먹음

9.살을 빼기 위해 아래와 같이 경험 해 본 일이 있습니까? (있는 대로 고르시오)

아무 것도 안 함 식단을 조절한다. 약을 먹는다. 운동으로 감량한다.

뒷면 계속(건강조사서와 응급처치동의서를 작성하여 주세요!)

다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.

수면

신체활동

10. 하루 30~1시간이상 숨이 차거나 땀이 날 정도의 운동을 일주일에 며칠이나 합니까?

거의 안 했음 1 - 2일 정도 3 - 4일 정도 5일 이상

11. 평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까?

6시간 이내 6-7시간 7-8시간 8시간 이상

12.친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까?

매우 마른 편이다 약간 마른 편이다 보통이다 약간 살이 찐 편이다 매우 살이 찐 편이다

다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.

개인위생

13. 식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.

아니오

14. 하루에 두 번 이상 이를 닦는다.

아니오

안전

15. 자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.

아니오

16. 인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때

헬멧이나 보호구를 착용한다.

아니오

인터넷

17. 인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.

아니오

18. 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다.

아니오

가정

학교생활

19. 지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.

아니오

20. 고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.

아니오

21. 가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다.

아니오

22. 지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본적이 있다.

아니오

23. 가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다.

아니오

24. 학교 생활 문제로 전문가의 상담을 받고 싶다.

아니오

정신

건강

25. 기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다.

아니오

26. 자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다.

아니오

27. 미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.

아니오

약물

28. 술이나 담배 문제로 전문가의 도움을 받고 싶다.

아니오

29. 성 문제로 전문가의 상담을 받고 싶다.

아니오

진로

30. 진로에 대한 고민으로 스트레스가 많다.

아니오

31. 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.

아니오

본교 응급상황 발생 시 절차(꼭 읽어보시기 바랍니다!)

병원의뢰가 필요한 경우, 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으

로 합니다.

1. 위급한 응급상황 시에는 보호자와 연락 후 교사가 동행하여 인근병원으로 먼저 후송합니다.

2. 필요시 119 구조대에 연락할 것이며, 신속히 응급 후송(부모님 지정 의료기관이나 본교 지정 의료기관) 할 것입니다.

3. 학교 교육과정 중 일어나는 사고에 한해서 학교 안전 공제회에 신청이 가능함을 알려드립니다.

응 급 처 치 동 의 서

사고발생 시 응급처치는 학부모의 동의하에 이루어짐을 허락합니다. 따라서 귀 교에서의 응급상황 시 응급 처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀 기관에 위임할 것임에 동

의합니다. 또한 학부모에게 연락이 안 될 경우 인근 병·의원 또는 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송하여도

이의를 제기하지 않음에 동의합니다(설문조사지 활용에 대한 동의서 미 제출자는 동의로 간주).

보호자 : (서명 또는 인)

201935

칠 금 중 학 교 장

 

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