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신입생 취학 전 예방접종 조사서
안녕하십니까?
귀 댁의 자녀가 건강하고 명랑한 학교생활을 할 수 있도록 다음과 같이 취학 전 의 예방접종(출생후 ~ 중학교 입학 전까지) 여부를 파악하고자 하오니 상세하게 기록하시어 3월 8일(월)까지 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.
기록해 주신 학생의 건강정보는 학생 건강관리에만 참고하오니 안심하시기 바랍니다.
1. 인적사항
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학 교 |
학년 |
반 |
번 호 |
성 명 |
보호자명 |
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청주여자중학교 |
1 |
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(서명) |
2. 취학 전 예방접종 (정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.)
▶ 아기수첩 등을 참조하시어 접종을 했으면 해당란에 ○표 해주십시오.
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대상전염병 |
접 종 여 부 |
비 고 |
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1차 |
2차 |
3차 |
4차 |
5차 |
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디프테리아 (D)
백 일 해 (P)
파 상 풍 (Ta) |
2개월 |
4개월 |
6개월 |
18개월 |
4～6세 |
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홍 역 (M)
유행성이하선염(M)
풍 진 (R) |
12～15개월 |
4～6세 |
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폴리오(소아마비) |
2개월 |
4개월 |
6개월 |
4～6세 |
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결 핵(BCG) |
생후 4주 |
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일본뇌염 |
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2회 후 12개월 |
6세 |
12세 |
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12～24개월 2회 |
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수 두 |
12～15개월 |
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B형 간염 |
0-1주 |
1개월 |
2개월 또는 6개월 |
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신종인플루엔자A
(H1N1) |
초6 |
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 ( 1,2,3,4,5차까지 접종을 하였으면 1차, 2차, 3차, 4차, 5차란에 모두 ㅇ 표하여 주세요.)
※ 적당한 시기에 접종을 실시하지 않은 학생은 보건소나 병․의원을
방문하여 필요한 예방접종을 받으시기 바랍니다.
2010년 3월 4일
청 주 여 자 중 학 교 장 정 진 구
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