1. 성명: 한글, 한자 적기

2. 생년월일: 2009년 00월 00일

3. 주소는 도로명(등본과 동일)

4. 학력: 2021년 12월 24일 초등학교 졸업(예정)

5. 날짜는 2021년 10월 22일

6. 지원자/보호자 서명 쪽 날짜는 2021년 10월 18일

7. 보호자(주소가 지원자와 동일) 성명, 연락처, 관계(부/모)

8. 지원: 일반지원

9. 사진은 붙이지 않음