4학년 5반

조 사 내 용

없음

있음(자세한 내용을 기록)

1) 신체적인 만성 건강문제

- 현재 병원 치료중인 질병만 기록

(천식, 결핵, 간질환, 소아암, 백혈병, 신장질환,

소아당뇨, 근육병, 심장질환, 심한 아토피 피부염 등)

•진단 병명:

•진단년도: 20 년 월/진단병원:

•현재 정기적 복용중인 약물명:

•현재치료상황:

2) 정신발달장애,시력,청력,언어장애

•병명:

•현재상태:

3) 약물 및 기타 알레르기

•약품(기타)명:

4) 건강상 특별히 배려할 점

- 담임, 보건교사, 학교가 알아야 할 사항

- 체육 수업에 당부하고 싶은 주의사항

* 목적 : 학생의 학교생활 중 건강관리 * 항목 : 학생의 건강상태, 학년, 반 이름, 전화번호

* 보유 및 이용기간 : 1년

동의함 □ 동의하지 않음 □ * 해당 칸에 V 표시해 주세요.

◎ 학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서 ◎

✿ 만약 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치를 위해 보호자에게 연락을 취해주시고, 연락이 안 될 경우 응급처치(절차)에 대한 권한을 귀교에 위임할 것을 동의합니다.

2018년 월 일 보호자 : (인)

✿ 응급상황 발생 시 연락할 수 있는 부모님의 연락처를 기입해 주십시오.

*어머니 : *아버지 :

*부모님 외 연락할 수 있는 번호: (관계 - / 핸드폰 번호 - )