5학년 1반

학생

이 름

(남, 여)

전화번호(집)

☎ -

생년월일

년 월 일

비상 시 연락처

주 소

학생 휴대전화번호

가족

관 계

이 름

휴대폰 번호

비고

본교재학

형제관계

이 름

(남 . 여)

학년 반

이 름

(남 . 여)

학년 반

이 름

(남 . 여)

학년 반

방과 후 활동

(해당 칸 모두 ○,×)

가정학습

돌봄참여

방과후교육

수강 예정

학원수강

특기사항

(해당 칸 모두

○,×, 서술)

다문화

쌍생아

특수교육대상자

기타

건강 관련 부탁하실 말씀

(급식 알레르기 및 체육 활동

관련 참고사항)

한 해 동안 꼭 부탁하실 말씀

(인성교육, 교과학습,

교우관계 등 기타 참고사항)

◈ 개인정보 수집·이용 동의서 ◈

1. 수집이용목적 : 2025학년도 생활지도 및 학습지도를 위한 가정환경조사

2. 수집항목 : 학생(이름,생일,연락처), 보호자 및 가족(학생과의 관계, 성명, 연락처), 형제자매(성명, 학년반), 학생실태 등 자율기재 사항

3. 이용 및 보유기간 : 1년간 ( 해당 학년 종료 시까지)

4. 동의를 거부할 수 있으나 거부 시 학생을 이해하기 위한 정보 부족으로 학교생활 상담 지도 및 학부모와 의사소통에 문제가 발생할 수 있습니다.

본인은 위에 명시된 개인정보 수집 이용에 관한 내용을 확인하고 이에 동의합니다.

□ 동의 □ 미동의 (해당 칸에 √ 표시)

2025년 월 일

( )학년 ( )반 ( )번 학생성명 : (서명)

관 계 : 보호자(법정대리인) 성명 : (서명)

서원초등학교장 귀하