5학년 1반

결 석 신 고 서

제 학년 반 번

이 름 :

다음과 같은 사유로 결석(하고자, 하였으므로) 보호자(법정대리인) 연서로 결석신고서를 제출합니다.

1. 결석사유 :

2. 결석기간 : 월 일부터

월 일까지 ( )일간

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

*의사 소견서, 진료 확인서 등으로 병명, 진료기간 등이 기록된 증빙서류

□ 민감정보 수집·이용 사항 고지(의사 소견서, 진료 확인서 등 민감정보가 포함된 증빙서류 제출시)

*의사 소견서, 진료 확인서 등으로 병명, 진료기간 등이 기록된 증빙서류

20○○. ○. ○.

본인 성명 (서명 또는 인)

보호자(법정대리인) 성명 (서명 또는 인)