6학년 1반

<건강상태 조사에 관한 개인정보 수집・활용 동의서>

우리 학교는 ⌜개인정보보호법⌟에 따라 개인정보 수집, 이용 시 본인(학생) 및 법정대리인(보호자)의 적법한 개인정보 제공 동의를 받고자 하며, 상기 정보는 교육활동을 위한 최소한의 개인정보로서 본인 및 법정대리인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 교육활동 중 학생건강관리 및 응급상황 발생 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

● 개인정보 수집, 이용 목적 : 학생 건강관리 및 응급상황 시 대처

● 개인정보 수집 항목 : 학년반, 성별, 학생명, 학생/학부모 전화번호

● 개인정보 보유 및 이용기간 : 2016. 3. 2 ~ 2017. 2. 28

개인정보 제공에 동의합니다.

본인(학생)이름 ( ) (서명 또는 날인)

법정대리인(보호자)이름 ( ) (서명 또는 날인)

개인병력 및 기타 정보제공에 동의합니다.

본인(학생)이름 ( ) (서명 또는 날인)

법정대리인(보호자)이름 ( ) (서명 또는 날인)

<학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서>

만약 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치를 위해 아래의 연락처로 연락을 취해 주시고, 연락이 안 될 경우 절차에 따라 학교 인근의 병원으로 학생을 후송하는 것에 대하여 동의합니다.

법정대리인(보호자)이름 ( )(서명 또는 날인)

학년

반

번

학 생 명

성별

자주 이용하는 병, 의원

남 여

병원 명 : (☎ )

응급상황 시

보호자 연락처

1차 연락자

(부) (모)

2차 연락자

학생과의 관계 : (☎ )

<학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서>

만약 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치를 위해 아래의 연락처로 연락을 취해 주시고, 연락이 안 될 경우 절차에 따라 학교 인근의 병원으로 학생을 후송하는 것에 대하여 동의합니다.

법정대리인(보호자)이름 ( )(서명 또는 날인)

학년

반

번

학 생 명

성별

자주 이용하는 병, 의원

남 여

병원 명 : (☎ )

응급상황 시

보호자 연락처

1차 연락자

(부) (모)

2차 연락자

학생과의 관계 : (☎ )

조사항목

조 사 내 용

1. 예방접종/

병력

가. 감염병

예방접종

1) 지난 1년 동안 감염병 예방접종을 받은 적이 있습니까?

예( ), 아니오( )

2) 예방접종을 받았다면 어떤 예방접종을 받았습니까?

① 일본뇌염 ② 인플루엔자

③ 기타( )

④ 모름

나. 가족병력

(친인척 뿐 아니라 함께 거주하는 사람도 포함)

가족의 의학적 병력

누가?

부

모

형제

조부

조모

외

조부

외조모

기타

( )

고혈압이나 뇌졸중(중풍)

협심증, 심근경색, 심부전 등 심장질환

당뇨병

암

간(간염 등)질환

결핵 및 폐질환

정신질환

기타(질병명: )

다. 개인병력

구분

예

아니오

추후관리

(완치, 치료중,

관찰중 등)

지난 1년 동안 질병을 앓았거나 병원진료를 받았습니까?

알레르기성 비염

아토피 피부병

천식

결핵

발작(경기 포함)

암

당뇨병

치과진료

소아 정신과 질환

기타 질환( )

치료적 목적으로 학생이 계속 복용하는 약이 있습니까?

건강상 이유로 학교에서 특별히 배려해야 할 점이 있습니까?

(선천성질환, 호흡기질환,심장질환,알레르기,근골격계질환,기타)

2. 식생활/

비만

o 일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇 번이나 먹습니까?

음식종류

①안먹음

②매일먹음

③1-2번

④3-5번

라면

음료수(주스 제외)

패스트푸드(피자, 햄버거, 튀김 등)

육류 (소고기, 돼지고기, 닭고기 등)

우유, 유제품

과일, 야채 (김치 제외)

조사항목

조 사 내 용

2. 식생활/비만

식생활

아침식사는 어떻게 합니까?

① 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 대체로 안 먹음 ④ 거의 안 먹음

비 만

자신이 비만하다고 생각하여 살을 빼고 싶다고 생각한 적이 있습니까(초5～6학년)

예

아니오

3. 위생관리

밥을 먹기 전이나 외출에서 돌아와서 항상 비누로 손을 씻습니까?

예

아니오

이를 언제 닦습니까?

① 아침, 점심, 저녁 식사 후와 잠자기 전 ② 아침, 저녁 식사 후와 잠자기 전

③ 하루 2회(언제: ) ④ 하루 1회(언제: )

4. 신체활동

일주일에 세 번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까?

예

아니오

평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까?

① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상

5. 학교생활/

가정생활

우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 줍니까?

예

아니오

가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 됩니까?

예

아니오

자주 맞는다고 생각합니까?

예

아니오

학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?.

예

아니오

지난 1년 동안 친구에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?

예

아니오

6. 텔레비전/인터넷

/음란물의 이용

텔레비전을 하루에 몇 시간 정도 봅니까?

① 1시간 이내 ② 1-2시간 ③ 2-3시간 ④ 3시간 이상

인테넷이나 게임을 하루에 몇 시간 정도 합니까?

① 1시간 이내 ② 1-2시간 ③ 2-3시간 ④ 3시간 이상

부모님이 텔레비전 시청, 인터넷 이용 시간을 제한합니까?.

예

아니오

7. 안전의식

자동차를 탈 때 항상 안전벨트를 맵니까?

예

아니오

길을 건널 때 교통신호를 잘 지킵니까?

예

아니오

계단을 두 칸씩 오르거나 내려갈 때 뜁니까?

예

아니오

인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용합니까?.

예

아니오

8. 학교폭력

돈을 빼앗는 친구가 있습니까?

예

아니오

친구가 칼, 몽둥이, 쌍절봉 등을 가지고 겁을 준적이 있습니까?

예

아니오

무기로 사용할 목적으로 칼, 몽둥이, 쌍절봉 등을 가지고 다닌 적이 있습니까?

예

아니오

9. 흡연/ 음주/

약물의 사용

같이 사는 사람 중 담배를 많이 피워서 걱정되는 사람이 있습니까?.

예

아니오

같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정 되는 사람이 있습니까?

예

아니오

10. 성 의식

지난 1년 동안 성에 대한 교육을 학교 및 기타 교육 기관에서에서 배운 적이 있습니까?.

예

아니오

내 몸을 자주 만지는 사람이 있습니까?

예

아니오

11. 사회성/

정신건강

내가 잘 할 수 있는 일이 두 가지 이상 있다고 말 할 수 있습니까?

예

아니오

사람들이 날 좋아하는 이유를 두 가지 이상 말 할 수 있습니까?

예

아니오

친한 친구가 있습니까?

예

아니오

전에 재미있던 공부나 놀이가 재미가 없습니까?

예

아니오

항상 외롭다고 느낍니까?

예

아니오

화가 나면 난폭한 행동을 합니까?

예

아니오

차분하지 못하고 지나치게 활동적입니까?

예

아니오

늘 안절부절못합니까?

예

아니오

고민이나 궁금한 점, 괴로운 일에 대해 상담을 받고 싶습니까?

예

아니오

12. 건강상담

지난 1년 동안 1회 이상 구강 검진이나 상담을 받은 적이 있습니까?

예

아니오

지난 1년 동안 1회 이상 시력을 측정했거나, 상담을 받은 적이 있습니까?.

예

아니오

기타 건강 관련하여 정기적인 상담을 받고 있습니다.

예

아니오

13. 기타

o 학교 상황에 따라 조사하여야 할 사항을 첨가 할 수 있음

o 건강조사 내용에 대하여 비밀을 보장 및 담임교사 등은 생활지도 참고