<서식 가-2>

특수교육대상자 진단․평가 의뢰서 제출 대상자 명단
연번	성명	성별	소속교	생년월일	주 소	보호자 연락처	담임교사 연락처	장애 유형 (*)	장애 등급 (*)	배치 희망교		배치요구 학급 [특수학급, 일반학급]	특이사항 (*)	비고
1										1 지망
										2 지망
										3 지망

* 「장애인등에대한특수교육법」별표[특수교육대상자 선별검사 및 진단․평가 영역]에 의한 진단․평가 영역을 장애유형에 기입

* 장애등급은 장애등록이 되어 있을 경우, 등록장애명과 급수를 기록.

* 학생의 특이사항을 간략하게 기재

<서식 가-3>

특수교육대상자 진단ㆍ평가 의뢰서
접수번호	2018-ㅇㅇ
대상자	성 명		성 별	남 / 여
주 소
소 속 교 (출 신 교)
배치희망학교	1지망:	학급	1지망: 일반( ),특수( )
2지망:	2지망: 일반( ),특수( )
3지망:	3지망: 일반( ),특수( )
보호자	성 명		주 소
전화번호		대상자와의 관계	대상자의 ( )
「장애인등에대한특수교육법」제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 보호자 □ (학교장) □ 충청북도충주교육지원청교육장 귀하
	(절취선)
특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서 접수증 접수번호( )
소속	학생명	성별	비고
위와 같이 접수하였음을 증명함.
접수자	년 월 일 성명 서명	년 월 일
충청북도충주교육지원청교육장 □

<서식 가-4>

학부모 의견서

학 생 명			소 속 교
학년 / 반			생년월일
배치희망학교	1지망		배치희망학급 (특수/일반)		1지망
	2지망				2지망
	3지망				3지망
장애유형			장애등록급수
신변자립 정도 (식사, 용변, 몸단장 등)
학업능력정도 (문자 해득, 수․시간 개념, 학교성적 등)
대인관계 및 문제행동 (급우관계, 공격행동, 다동성, 고립성, 이식증 등)
기타 사항 (의료적 병력, 가정상황)
. . .
학부모 :							(인)
○○학교장
충청북도충주교육지원청교육장 귀하

<서식 가-5>

담임교사 의견서

학 생 명			소 속 교
학년 / 반			생년월일
배치희망학교	1지망		희망학급 (특수/일반)		1지망
	2지망				2지망
	3지망				3지망
장애유형			장애등급
발육 및 건강상태
행동특성 및 요인
사회생활 적응능력
학업수행능력
기타
. . .
담임교사 :							(인)
○○학교장
충청북도충주교육지원청교육장 귀하

<서식 가-6>

개인정보 활용 동의서
학생명		성별	남 / 여	생년월일
「장애인등에대한특수교육법」제15조, 제16조 및 제17조의 규정에 따라 특수교육대상자 선정․배치를 위한 일체의 자료를 교육적 조치에 활용(공개)하는데 동의합니다. 1. 목적 : 진단・평가, 학교배치를 위한 특수교육운영위원회 심의 및 개별화 교육자료 작성을 위한 기초자료 2. 개인정보 항목 : 선정배치 첨부문서 일체 3. 개인정보 활용 기간 : 진단・평가 ~ 졸업 시 4. 공개범위 : 학생이 재학 중인 학교의 학교장, 특수교사, 담임교사, 교육청 특수교육업무담당자, 특수교육운영 위원회
위와 같이 동의함 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인)

특수교육대상자 진단ㆍ평가 결과보고서
진단․평가 도구명			검사 일시		검사결과
순음청력검사
행동 관찰
종합의견
특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용 등 결정 사항		1. 선정 여부 : ㅇㅇ영역으로 (선정/미선정)이 사료됨 2. 특수교육지원(통합, 기타) : 3. 진로 및 직업교육 : 4. 특수교육지원 관련 서비스 : 5. 기타 :
성 명: 성 별( ) 주 소: 생년월일: 년 월 일생 현재 소속기관: 「장애인등에대한특수교육법」제16조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제5항에 따라 진단ㆍ평가 결과를 보고합니다.
				20 년 월 일
				충주교육지원청특수교육지원센터장 ꄫ
충청북도교육감(교육장) 귀하

<서식 가-7>