학생 기초조사서

학생	성 명	한 글			성 별	남 ( ) 여 ( )
		한 자			생년월일
	주 소				휴대폰
	장애종류	장애 급	장애원인		발견시기			가족 중 청각장애 유무			조부,조모,부,모, ( )
	보 청 기	(유 / 무)	보청기 종 류			청 력		좌		dB
								우		dB
	와우수술 여 부	(유 / 무)	와우기종			진로희망	학 생
	특기 또는 흥미						학부모
	기타 특기사항	(학생에 대해 부탁하실 내용이나 담임교사가 알아야 할 사항을 적어주세요.)
보호자	성 명				학생과의 관 계
	주 소				전화번호 (집)
가족사항	관 계	성 명		생년월일		휴 대 폰
	부
	모
입학 전 학력		수료, 졸업				충주성심학교 재학생 중 형제자매			(유, 무)
									학년
									이름

충  주  성  심  학  교

법적 보호자가 아니지만 학생을 직접적으로 보호하고 돌봐 주시는 분이 계시면 적어 주세요. (법적 보호자와 동일한 분은 적지 않으셔도 됩니다.)
보호자	성 명		학생과의 관 계
	주 소		연락처	휴대폰
				기 타
* 학생을 보호하고 계신 사유를 적어주세요.

※ 이 조사서는 학생 지도에 참고자료로만 활용하며 다른 목적으로는 사용하지 않습니다.