<서식 나-2>

특수교육대상자 재배치 신청 의뢰자 명단
연번	변경유형	성명	성별	소속교 (학급)	생년월일	주 소 (변경주소)	보호자 연락처	담임교사 연락처	장애 유형 (*)	장애 등급 (*)	배치 희망교	배치요구 학급 [특수학급, 일반(통합)학급]	특이사항 (*)	비고
1	배치유형변경( ) 전학-유형동일( ) 전학-유형변경( ) 전학-타시도( )			A중학교 (일반학급)		청주시 ㅇㅇ구 xxx길 45 (대전시 ㅇㅇ구 xxx길 50)

* 「장애인등에대한특수교육법」별표[특수교육대상자 선별검사 및 진단․평가 영역]에 의한 진단․평가 영역을 장애유형에 기입

* 장애등급은 장애등록이 되어 있을 경우, 등록장애명과 급수를 기록.

* 학생의 특이사항을 간략하게 기재

<서식 나-3>

특수교육대상자 재배치 신청서
학생성명				성별			생년월일
장애현황	장애유형			장애명 (등급, 등록일)			특수교육대상자 선정․배치일			배치구분
										일반학급
										특수학급
										특수학교
주소	기존주소
	변경주소	(주소가 변경될때만 기재하고 변경되지 않는 경우 ‘상동’ 기재)
소속학교 (현재)	학교 제( )학년 ( )반 (담임 : )
배치변경희망학교
배치구분	일반학급( ), 특수학급( ), 특수학교( ) <택 1>
보호자 성 명			대상자와의 관계					전화번호
배치변경신청사유
「장애인등에대한특수교육법 시행령」제11조 3항에 의거하여 특수교육대상자 재배치를 신청하며, 특수교육대상자 재배치에 동의합니다. 20 년 월 일 학 생 성 명 : (인) 보호자 성명 : (인) 학교장(직인) 충청북도충주교육지원청교육장귀하

<서식 나-4>

학부모 의견서

학생명		학교명
학년, 반		생년월일
배치희망학교		희망학급(특수/일반)
장애영역		등급
. . .
학부모 :					(인)
○○ 학교장
충청북도충주교육지원청교육장 귀하

<서식 나-5>

담임교사 의견서

학생명		학교명
학년, 반		생년월일
장애영역		등급
학생특이사항
. . .
담당교사 :					(인)
○○ 학교장
충청북도충주교육지원청교육장 귀하

<서식 나-6>

개인정보 활용 동의서
학생명		남/여		생년월일
「장애인등에대한특수교육법」제15조, 제16조 및 제17조의 규정에 따라 특수교육대상자 재배치를 위한 일체의 자료를 교육적 조치에 활용(공개)하는데 동의합니다. 1. 목적 : 특수교육대상자 재배치를 위한 특수교육운영위원회 심의 및 개별화 교육자료 작성을 위한 기초자료 2. 개인정보 항목 : 재배치 첨부문서 일체 3. 개인정보 활용 기간 : 재배치 신청시 ~ 졸업 시 4. 공개범위 : 학생이 재학 중인 학교의 학교장, 특수교사, 담임교사, 교육청 특수교육업무담당자, 특수교육운영 위원회
위와 같이 동의함 년 월 일 학생 성명 : (인) 보호자 성명 : (인)