【규칙 별지 제2호 서식】

학교발전기금기탁서

1. 기탁자 인적사항

성 명	홍길동
주민등록번호	710301-2400000
주 소	청주시 흥덕구
전 화	043-555-777 010-7120-4300

※ 기탁자 외에 자녀(학생) 인적사항을 기재하여서는 아니됨.

2. 기탁 내역

가. 학교발전기금 :   3,000,000 원

나. 물품․시설 기탁내역 -

물품으로 기부할 경우 작성

물품․시설명	수 량	단 가	금 액(원)
텔레비전	1	1,000,000원	1,000,000원

사용용도를 지정하지 않고,

학교에 일임하는 경우도 있습니다.

3. 사용용도(초․중등교육법시행령 제64조 제2항 관련)  (예시임)

☑ 학교교육시설의 보수 및 확충 (  그네설치 또는 미끄럼틀 설치   )

□ 교육용 기자재 및 도서의 구입 ( 실물화상기 또는 도서구입      )

□ 학교체육활동 기타 학예활동의 지원 ( 학교운동부 배구부 지원 )

□ 학생복지 및 학생자치활동의 지원 (     장학금 지원           )

※ □ 안에는 v 표시를 하고, ( )안에는 세부사용내역을 구체적으로 기재

위와 같이 삼양초등학교의 교육활동을 지원하기 위하여 학교발전기금을 기탁합니다.

도장날인 또는

서명해주세요

2012년       10월      10일

기탁자  홍길동         (서명 또는 인)

삼양초등학교운영위원회 위원장 귀하

25254-04911일                                           210㎜ × 297㎜

98. 8.27.승인                                 (일반용지 60g/㎡(재활용품))